* FECHA

    * NOMBRE DE LA EMPRESA A LA QUE RECLAMA

    1. IDENTIFICACIÓN DEL CONSUMIDOR RECLAMANTE

    * NOMBRES

    * APELLIDOS

    * DOMICILIO

    * DNI / RUC

    * EMAIL

    * TELF /

    PADRE O MADRE (RELLENAR SOLO SI ES MENOR DE EDAD)

     

    2. IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO

    * CASILLA DE SELECCIÓN (PRODUCTO O SERVICIO)

    * MONTO RECLAMADO Y DESCRIPCIÓN

     

    3. DETALLE DE LA RECLAMACIÓN Y PEDIDO DEL CONSUMIDOR

    * MOTIVO

    * DETALLE DEL RECLAMO

    INGRESE SU PEDIDO O SOLICITUD